ОБОСНОВАНИЕ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО КОРРЕКТИРОВКЕ ПЕРЕЧНЯ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ

ОБОСНОВАНИЕ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО КОРРЕКТИРОВКЕ ПЕРЕЧНЯ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ И СОКРАЩЕНИЯ РАЗМЕРОВ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ШТРАФНЫХ САНКЦИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Ассоциация медицинских работников (АМРКО) и Профсоюзная организация медицинских работников Курганской области констатируют, что за последние годы ситуация в сфере медицинского страхования граждан в РФ и в Курганской области значительно обострилась, и прежде всего в области контроля качества медицинской помощи со стороны коммерческих страховых медицинских организаций (МСО). Беспрецедентные масштабы контрольных проверок, размеры не оплаты за оказанную медицинскую помощь оказывают негативное воздействие на организацию работы медицинских организаций, наносят существенный ущерб материальному состоянию МО и формирует все более нетерпимую профессиональную и психологическую атмосферу в здравоохранении. Следует понимать, что изъятие финансовых средств из государственных медицинских организаций в виде не оплаты и штрафных санкций в пользу коммерческих страховых медицинских организаций представляет собой извлечение из утвержденной Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, увеличивает, а не снижает и без того значительный дефицит Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению и никак не способствует повышению доступности и качества медицинской помощи. Перечень оснований для не оплаты и штрафных санкций за оказанную медицинскую помощь по своему содержанию является прямым провоцирующим фактором для все более возрастающих в РФ судебных уголовных и гражданско-правовых исков в отношении отдельных медицинских работников и медицинских организаций. Кроме того, изъятие государственных финансовых средств из МО в пользу частных коммерческих структур, какими являются МСО, содержит в себе элементы коррупционной деятельности. Сложившаяся практика государственного обязательного медицинского страхования граждан в РФ представляет собой уникальный случай в истории страхования, когда коммерческая страховая организация, которая существует за счет обязательных государственных отчислений и других средств в результате коммерческой деятельности,оставляя за собой только право контроля, не имеет никаких страховых рисков и никаких финансовых и материальных обязательств перед застрахованным лицом. В настоящее время эта основная функция страховщика исключена из практики ОМС. Вся ответственность перед застрахованным лицом за оказание медицинской помощи – финансовая, материальная, правовая – перекладывается на третье лицо – медицинскую организацию. Примеры реализации финансовой или материальной ответственности самих МСО перед застрахованным гражданином в Курганской области и в РФ нам не известны. В то же время вследствие порочной практики не оплаты за оказанную медицинскую помощь и штрафных санкций и, по сути, страховой безответственности в системе ОМС прямые безвозвратные потери для здравоохранения РФ исчисляются миллиардами рублей. Истинные финансовые, материальные и профессиональные потери - во много раз больше. По мнению Профсоюзной организации медицинских работников Курганской области и Ассоциации медицинских работников Курганской области (АМРКО), система штрафных санкций и отказа в оплате за оказанную в МО медицинскую помощь в системе ОМС должна базироваться на строгом соблюдении законодательства РФ в сфере здравоохранения и медицинского страхования и точной профессиональной медицинской экспертной оценке каждого страхового случая. Это означает необходимость реализации следующих очевидных принципов: 1.Конкретные штрафные финансовые санкции, связанные с качеством оказания медицинской помощи, должны соответствовать главному принципу медицинского страхования – материальной ответственности за причинение ущерба (вреда) здоровью и жизни застрахованного лица. Для всех других случаев каких-либо нарушений в деятельности медицинских организаций (МО) и медицинских работников существуют другие формы ответственности, и штрафные санкции в виде отказа от оплаты за фактически выполненную медицинскую помощь под любым другим предлогом нельзя считать обоснованными. 2.Поэтому доказательство причиненного ущерба (вреда) для здоровья застрахованного лица является решающим в экспертной оценке страхового случая и размере его возмещения. 3.Проведение контрольных проверок, проводимых ТФОМС и МСК, должно осуществляться в рамках действующего законодательства в части безусловного соблюдения конфиденциальности и охраны персональных данных граждан РФ. 4.Должна быть обеспечена компетенция специалистов – экспертов в области общей экспертной деятельности, в конкретной медицинской специальности, а также в конкретной медицинской патологии. 5.Информация о выполнении экспертных работ в системе ОМС, связанная с штрафными санкциями и последующими действиями ОМС, медицинских страховых организаций (МСО) и МО, должна быть доступна и транспарентна как для субъектов и участников медицинского страхования, так и для медицинского сообщества в целом. До настоящего времени ни один из вышеперечисленных принципов не реализован. Продолжается систематическое нарушение Типового договора (закон о медицинском страховании ФЗ от 29.11.2010г. № 326 – ФЗ) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между МО и МСО в части ст.19, согласно которой «стороны обязуются принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним…», что соответствует ст.7 ФЗ от 27.07.2006 г. № 152 – ФЗ «О персональных данных». Данное нарушение выражается в массовом изъятии и вывозе медицинских документов, содержащих особо важные персональные биофизические данные о застрахованных лицах, без их согласия за пределы МО, ответственной за хранение медицинской документации, и ее транспортировку в коммерческие медицинские страховые компании, которые не являются операторами указанных персональных данных застрахованных лиц, для заочной (!) экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Данное нарушение типового Договора и законодательства в сфере медицинского страхования и в сфере охраны прав граждан в РФ является обоюдным и в равной степени относится к МСО, поскольку МСО использует для целей экспертизы сугубо биофизические персональные медицинские документы, полученные с нарушением закона. Кроме того, известно, каким неблаговидным способом МСО понуждают МО нарушать закон. Считаем, что экспертиза качества медицинской помощи, проведенная с нарушением законодательства РФ в сфере охраны прав граждан и медицинского страхования, утрачивает черты законности, и, следовательно, вытекающие из них штрафные и иные санкции не подлежат оплате. К сожалению, до настоящего времени ФФОМС, Министерства и Департаменты здравоохранения регионов, ТФОМС, Росздравнадзор не проявили настойчивости по прекращению данных нарушений. Несмотря на то, что, согласно письму ФОМС от 19.12.2012 г. № 9732/30-5/и, размер последствий неисполнения принятых по договору обязательств в виде штрафных санкций относится к компетенции Комиссии по разработке территориальной программы госгарантий, данный вопрос на этом уровне не обсуждается. Повсеместно сложившаяся практика контрольных проверок, проводимых МСО, вызывает в медицинской среде серьезные возражения и неприятие, с профессиональной точки зрения. До сих пор качество оказания медицинской помощи определяется по оценке оформления медицинской документации, а не по результату лечения. Благополучный исход и даже полный медицинский успех не гарантирует от финансовых санкций, ввиду сугубо формальных отклонений от схемы оформления медицинской документации, что свидетельствует об отсутствии объективности и о некомпетентности в расследовании конкретных медицинских страховых случаев. Практически отсутствует расследование результатов медицинской помощи после завершения лечения в медицинской организации. В результате итоговая экспертная оценка качества медицинской помощи носит ограниченный, поверхностный и потому недостоверный характер. Экспертные оценки, по которым выносятся штрафные санкции МСО и ТФОМС, не учитывают реально действующие медицинские стандарты, по которым работают медицинские учреждения в рамках Программы госгарантий. Эти стандарты многие годы не корректировались, и с учетом сегодняшних реалий, экспертные оценки должны учитывать их рекомендательный характер, а не служить аксиомой и поводом для штрафных санкций. Не случайно, что со стороны самих экспертов подходы к экспертизе и оценке качества медицинской помощи сильно разнятся, как и размеры штрафных санкций. При разовых проверках продолжается наложение финансовых санкций тотально на все случаи однотипного формального нарушения, не повлекших ущерба для здоровья, - в этом нет никакого, кроме чисто фискального, смысла. Субъективное решение экспертов по-прежнему практически неоспоримо, в то время как подготовка самих экспертов не соответствует современным требованиям. Поскольку деятельность лиц – экспертов по контролю за качеством медицинской помощи от имени ТФОМС и МСО должна проводиться непосредственно в медицинских учреждениях как с медицинскими документами, так и с застрахованными пациентами, то данная деятельность, по нашему мнению, относится к виду медицинской деятельности, который требует от ТФОМС и МСО получения соответствующей лицензии. В настоящее время контролирующие организации - ТФОМС и МСО – не имеют соответствующей лицензии на данный вид медицинской деятельности, каким является экспертиза качества медицинской помощи. Это ставит под сомнение все последующие за медицинской экспертизой экономические расчеты штрафных санкций, основанных на незаконной, по сути, медицинской деятельности ТФОМС и МСК. Не решен вопрос и не устоялась практика оспаривания экспертных заключений и штрафных санкций в рамках ТФОМС. Факты обращений и решение споров по отказам в оплате за медицинскую помощь в пользу МО по-прежнему единичны, ввиду опасений репрессивных мер со стороны медицинских страховых компаний. Фактически продолжается запугивание МО, отстаивающих свои законные гуманитарные интересы. В сложившейся системе взаимодействия МО и МСО медицинские организации, как хозяйствующие субъекты, в принципе, не могут иметь прибыли, в то время как штрафные санкции являются одной из статей дохода (!) коммерческих медицинских страховых организаций. В результате в медицинском сообществе зреет представление о деятельности медицинских страховых компаний, как о коммерческих организациях, преследующих свои корыстные интересы и не имеющих ничего общего с задачами охраны здоровья застрахованных граждан Курганской области и развития системы здравоохранения в целом. Все это дискредитирует важную и нужную систему медицинского страхования в нашей стране. Практически все лечебные учреждения Курганской области свидетельствуют о недостаточном уровне финансировании Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и необеспеченности финансирования затрат на выполнение стандартов оказания медицинской помощи при конкретных заболеваниях. Принятая система финансирования по принципу группировки заболеваний по клинико-статистическим группам (КСГ) не позволяет обеспечить в достаточной мере многие клинические случаи по срокам лечения, лекарственному наполнению и другим компонентам лечебно-диагностического процесса. В то же время ответственность за качество лечения, не обеспеченного финансовыми и материальными средствами, вопреки стандартам и протоколам диагностики и лечения, выражается в дополнительных штрафных санкциях, что вызывает возмущение и неприятие в медицинской среде. В этих случаях МО терпят убытки дважды: не только из-за недофинансирования стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравом или Департаментом здра�