ОБОСНОВАНИЕ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО КОРРЕКТИРОВКЕ ПЕРЕЧНЯ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ

15 марта 2017 г. Просмотров: 2398 RSS Обсудить
Решения » Новости
ОБОСНОВАНИЕ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО КОРРЕКТИРОВКЕ ПЕРЕЧНЯ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ И СОКРАЩЕНИЯ РАЗМЕРОВ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ШТРАФНЫХ САНКЦИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Ассоциация медицинских работников (АМРКО) и Профсоюзная организация медицинских работников Курганской области констатируют, что за последние годы ситуация в сфере медицинского страхования граждан в РФ и в Курганской области значительно обострилась, и прежде всего в области контроля качества медицинской помощи со стороны коммерческих страховых медицинских организаций (МСО). Беспрецедентные масштабы контрольных проверок, размеры не оплаты за оказанную медицинскую помощь оказывают негативное воздействие на организацию работы медицинских организаций, наносят существенный ущерб материальному состоянию МО и формирует все более нетерпимую профессиональную и психологическую атмосферу в здравоохранении. Следует понимать, что изъятие финансовых средств из государственных медицинских организаций в виде не оплаты и штрафных санкций в пользу коммерческих страховых медицинских организаций представляет собой извлечение из утвержденной Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, увеличивает, а не снижает и без того значительный дефицит Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению и никак не способствует повышению доступности и качества медицинской помощи. Перечень оснований для не оплаты и штрафных санкций за оказанную медицинскую помощь по своему содержанию является прямым провоцирующим фактором для все более возрастающих в РФ судебных уголовных и гражданско-правовых исков в отношении отдельных медицинских работников и медицинских организаций. Кроме того, изъятие государственных финансовых средств из МО в пользу частных коммерческих структур, какими являются МСО, содержит в себе элементы коррупционной деятельности. Сложившаяся практика государственного обязательного медицинского страхования граждан в РФ представляет собой уникальный случай в истории страхования, когда коммерческая страховая организация, которая существует за счет обязательных государственных отчислений и других средств в результате коммерческой деятельности,оставляя за собой только право контроля, не имеет никаких страховых рисков и никаких финансовых и материальных обязательств перед застрахованным лицом. В настоящее время эта основная функция страховщика исключена из практики ОМС. Вся ответственность перед застрахованным лицом за оказание медицинской помощи – финансовая, материальная, правовая – перекладывается на третье лицо – медицинскую организацию. Примеры реализации финансовой или материальной ответственности самих МСО перед застрахованным гражданином в Курганской области и в РФ нам не известны. В то же время вследствие порочной практики не оплаты за оказанную медицинскую помощь и штрафных санкций и, по сути, страховой безответственности в системе ОМС прямые безвозвратные потери для здравоохранения РФ исчисляются миллиардами рублей. Истинные финансовые, материальные и профессиональные потери - во много раз больше. По мнению Профсоюзной организации медицинских работников Курганской области и Ассоциации медицинских работников Курганской области (АМРКО), система штрафных санкций и отказа в оплате за оказанную в МО медицинскую помощь в системе ОМС должна базироваться на строгом соблюдении законодательства РФ в сфере здравоохранения и медицинского страхования и точной профессиональной медицинской экспертной оценке каждого страхового случая. Это означает необходимость реализации следующих очевидных принципов: 1.Конкретные штрафные финансовые санкции, связанные с качеством оказания медицинской помощи, должны соответствовать главному принципу медицинского страхования – материальной ответственности за причинение ущерба (вреда) здоровью и жизни застрахованного лица. Для всех других случаев каких-либо нарушений в деятельности медицинских организаций (МО) и медицинских работников существуют другие формы ответственности, и штрафные санкции в виде отказа от оплаты за фактически выполненную медицинскую помощь под любым другим предлогом нельзя считать обоснованными. 2.Поэтому доказательство причиненного ущерба (вреда) для здоровья застрахованного лица является решающим в экспертной оценке страхового случая и размере его возмещения. 3.Проведение контрольных проверок, проводимых ТФОМС и МСК, должно осуществляться в рамках действующего законодательства в части безусловного соблюдения конфиденциальности и охраны персональных данных граждан РФ. 4.Должна быть обеспечена компетенция специалистов – экспертов в области общей экспертной деятельности, в конкретной медицинской специальности, а также в конкретной медицинской патологии. 5.Информация о выполнении экспертных работ в системе ОМС, связанная с штрафными санкциями и последующими действиями ОМС, медицинских страховых организаций (МСО) и МО, должна быть доступна и транспарентна как для субъектов и участников медицинского страхования, так и для медицинского сообщества в целом. До настоящего времени ни один из вышеперечисленных принципов не реализован. Продолжается систематическое нарушение Типового договора (закон о медицинском страховании ФЗ от 29.11.2010г. № 326 – ФЗ) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между МО и МСО в части ст.19, согласно которой «стороны обязуются принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним…», что соответствует ст.7 ФЗ от 27.07.2006 г. № 152 – ФЗ «О персональных данных». Данное нарушение выражается в массовом изъятии и вывозе медицинских документов, содержащих особо важные персональные биофизические данные о застрахованных лицах, без их согласия за пределы МО, ответственной за хранение медицинской документации, и ее транспортировку в коммерческие медицинские страховые компании, которые не являются операторами указанных персональных данных застрахованных лиц, для заочной (!) экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Данное нарушение типового Договора и законодательства в сфере медицинского страхования и в сфере охраны прав граждан в РФ является обоюдным и в равной степени относится к МСО, поскольку МСО использует для целей экспертизы сугубо биофизические персональные медицинские документы, полученные с нарушением закона. Кроме того, известно, каким неблаговидным способом МСО понуждают МО нарушать закон. Считаем, что экспертиза качества медицинской помощи, проведенная с нарушением законодательства РФ в сфере охраны прав граждан и медицинского страхования, утрачивает черты законности, и, следовательно, вытекающие из них штрафные и иные санкции не подлежат оплате. К сожалению, до настоящего времени ФФОМС, Министерства и Департаменты здравоохранения регионов, ТФОМС, Росздравнадзор не проявили настойчивости по прекращению данных нарушений. Несмотря на то, что, согласно письму ФОМС от 19.12.2012 г. № 9732/30-5/и, размер последствий неисполнения принятых по договору обязательств в виде штрафных санкций относится к компетенции Комиссии по разработке территориальной программы госгарантий, данный вопрос на этом уровне не обсуждается. Повсеместно сложившаяся практика контрольных проверок, проводимых МСО, вызывает в медицинской среде серьезные возражения и неприятие, с профессиональной точки зрения. До сих пор качество оказания медицинской помощи определяется по оценке оформления медицинской документации, а не по результату лечения. Благополучный исход и даже полный медицинский успех не гарантирует от финансовых санкций, ввиду сугубо формальных отклонений от схемы оформления медицинской документации, что свидетельствует об отсутствии объективности и о некомпетентности в расследовании конкретных медицинских страховых случаев. Практически отсутствует расследование результатов медицинской помощи после завершения лечения в медицинской организации. В результате итоговая экспертная оценка качества медицинской помощи носит ограниченный, поверхностный и потому недостоверный характер. Экспертные оценки, по которым выносятся штрафные санкции МСО и ТФОМС, не учитывают реально действующие медицинские стандарты, по которым работают медицинские учреждения в рамках Программы госгарантий. Эти стандарты многие годы не корректировались, и с учетом сегодняшних реалий, экспертные оценки должны учитывать их рекомендательный характер, а не служить аксиомой и поводом для штрафных санкций. Не случайно, что со стороны самих экспертов подходы к экспертизе и оценке качества медицинской помощи сильно разнятся, как и размеры штрафных санкций. При разовых проверках продолжается наложение финансовых санкций тотально на все случаи однотипного формального нарушения, не повлекших ущерба для здоровья, - в этом нет никакого, кроме чисто фискального, смысла. Субъективное решение экспертов по-прежнему практически неоспоримо, в то время как подготовка самих экспертов не соответствует современным требованиям. Поскольку деятельность лиц – экспертов по контролю за качеством медицинской помощи от имени ТФОМС и МСО должна проводиться непосредственно в медицинских учреждениях как с медицинскими документами, так и с застрахованными пациентами, то данная деятельность, по нашему мнению, относится к виду медицинской деятельности, который требует от ТФОМС и МСО получения соответствующей лицензии. В настоящее время контролирующие организации - ТФОМС и МСО – не имеют соответствующей лицензии на данный вид медицинской деятельности, каким является экспертиза качества медицинской помощи. Это ставит под сомнение все последующие за медицинской экспертизой экономические расчеты штрафных санкций, основанных на незаконной, по сути, медицинской деятельности ТФОМС и МСК. Не решен вопрос и не устоялась практика оспаривания экспертных заключений и штрафных санкций в рамках ТФОМС. Факты обращений и решение споров по отказам в оплате за медицинскую помощь в пользу МО по-прежнему единичны, ввиду опасений репрессивных мер со стороны медицинских страховых компаний. Фактически продолжается запугивание МО, отстаивающих свои законные гуманитарные интересы. В сложившейся системе взаимодействия МО и МСО медицинские организации, как хозяйствующие субъекты, в принципе, не могут иметь прибыли, в то время как штрафные санкции являются одной из статей дохода (!) коммерческих медицинских страховых организаций. В результате в медицинском сообществе зреет представление о деятельности медицинских страховых компаний, как о коммерческих организациях, преследующих свои корыстные интересы и не имеющих ничего общего с задачами охраны здоровья застрахованных граждан Курганской области и развития системы здравоохранения в целом. Все это дискредитирует важную и нужную систему медицинского страхования в нашей стране. Практически все лечебные учреждения Курганской области свидетельствуют о недостаточном уровне финансировании Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и необеспеченности финансирования затрат на выполнение стандартов оказания медицинской помощи при конкретных заболеваниях. Принятая система финансирования по принципу группировки заболеваний по клинико-статистическим группам (КСГ) не позволяет обеспечить в достаточной мере многие клинические случаи по срокам лечения, лекарственному наполнению и другим компонентам лечебно-диагностического процесса. В то же время ответственность за качество лечения, не обеспеченного финансовыми и материальными средствами, вопреки стандартам и протоколам диагностики и лечения, выражается в дополнительных штрафных санкциях, что вызывает возмущение и неприятие в медицинской среде. В этих случаях МО терпят убытки дважды: не только из-за недофинансирования стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравом или Департаментом здравоохранения Курганской области, но также из-за неизбежных штрафных санкций. Таким образом, фактически имеет место двойное наказание по одному и тому же страховому случаю. По причине повсеместного недофинансирования медицинской помощи при случаях осложнений заболеваний, выявленные при экспертизе качества медицинской помощи нарушения – по объемам и содержанию лечебно-диагностических мероприятий - последующие штрафные санкции лишены логического обоснования, поскольку данные нарушения происходят зачастую по причине финансовой несостоятельности МСО и ТФОМС, а не деятельности МО. График экспертиз, проводимых страховыми компаниями, и следовательно, штрафных санкций настолько хаотичный, что оказывает реальное влияние на финансирование МО и планирование его работы. По нашему мнению, ФФОМС явно недостаточно контролирует типовые программы проверок МСО (если таковые вообще имеются) и не регулирует данную сторону финансовой деятельности МО, связанную с ними. Медицинская общественность совершенно не информирована о контрольных функциях ТФОМС за текущей деятельностью подотчетных фонду МСО. На практике процедура (порядок) проведения контроля качества оказания медицинской помощи в системе ОМС представляет собой откровенный диктат коммерческих страховых организаций, когда становится возможным и нарушение Закона №152 «О персональных данных», и Закона № 326 № «Об обязательном медицинском страховании в РФ», и Приказа МЗ РФ № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» без всяких последствий. Порядок отказов в оплате за оказанную медицинскую помощь должен соответствовать действующему закону о медицинском страховании ФЗ от 29.11.2010г. № 326 – ФЗ (в ред. от 01.12.2014 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу 01.01.2015 г.), согласно которому оплата за штрафные санкции осуществляется МО самовольно, а не принудительно. Это означает недопустимость сокращений МСО в одностороннем порядке оплаты за оказанную медицинскую помощь в текущем периоде в счет якобы имеющейся задолженности по оплате штрафов за прошлый период времени. Подобные разногласия должны решаться иным путем на основе взаимных договоренностей или в судебном порядке. В результате на практике многие лечебные учреждения вольно или невольно планируют свои бюджеты, закладывая в них материальные и финансовые потери, в том числе и в заработной плате медицинским работникам, как неизбежную (!) «подать» государственного учреждения в карман коммерческой МСО. Декларируемый ТФОМС возврат части средств от штрафных санкций для якобы исправления дефектов в лечебно-диагностическом процессе никому из конкретных МО не известен. Информация об этой стороне деятельности МСО и ТФОМС находится за пределами досягаемости и отсутствует для широкого ознакомления на сайтах ТФОМС и МСО. Поскольку сложившаяся в Курганской области и РФ практика штрафных санкций – отказов оплате за оказанную медицинскую деятельность - напрямую затрагивает профессиональные интересы медицинских работников, потери МО от штрафных санкций, в том числе и по заработной плате, достигают многих десятков миллионов рублей (по РФ – миллиарды рублей) и наносят серьезный материальный ущерб здравоохранению. Профсоюзная организация медицинских работников Курганской области и Ассоциация медицинских работников Курганской области (АМРКО) предлагают: 1.Проверить легитимность осуществления ТФОМС и МСО функции экспертизы качества медицинской помощи без соответствующей лицензии на данный вид медицинской деятельности. 2.Обратить внимание на систематические нарушения МО и МСО в Российской Федерации порядка хранения медицинской документации и соблюдения врачебной тайны при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи в системе ОМС, в том числе при осуществлении проверок медицинскими страховыми компаниями. ФФОМС и Территориальным фондам обязательного медицинского страхования : 1. Усилить контроль за деятельностью подотчетных МСО, соблюдением ими законодательства РФ и качеством экспертной деятельности. 2. Считать результаты экспертизы, проведенной с нарушением законодательства в области охраны персональных данных и прав пациента на конфиденциальность персональной медицинской информации и врачебную тайну, не действительными, а штрафные санкции – не подлежащими исполнению. 3. Разработать Положение о комиссии и порядке рассмотрения случаев экспертизы качества оказания медицинской помощи, требующих комиссионного принятия решения, повлекших за собой финансовые санкции, приняв за основу принцип публичности, доступности информации и обязательного участия представителей профессионального медицинского сообщества в составе соответствующей комиссии. 4. Исключить из перечня не оплаты и штрафных санкций случаи, при которых оплата МСО за оказание медицинской помощи не обеспечивает покрытия обоснованных финансовых и материальных расходов МО на лечение по утвержденным Минздравом РФ стандартам лечения. 5. Информировать МО о возврате средств, полученных от штрафных санкций, в бюджеты ТФОМС и соответствующих медицинских организаций. 6. Рассмотреть вопрос об адресном возврате средств от штрафных санкций, полученных с нарушением действующих нормативных положений, в бюджеты МО 7. Корректировать порядок выплат МО по штрафным санкциям с целью сохранения непрерывности финансовой деятельности медицинской организации и лечебно-диагностического процесса в интересах застрахованных лиц. 8. Потребовать от МСО и МО обоюдного соблюдения положений Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключить использование МСО медицинской документации (подлинники и копии) вне стен МО, ответственных за хранение документов и соблюдение врачебной тайны; 9. Предложить ТФОМС, совместно с МСО обеспечить подготовку специалистов по экспертизе качества оказания медицинской помощи в системе ОМС, провести аккредитацию экспертов соответствующего профиля. 10. Предложить ТФОМС и МСО систематическое освещение результатов контроля по Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи в электронных средствах массовой информации соответствующего профиля. Предложить руководителям МО: 1. Обеспечить строгое выполнение порядка проведения экспертных проверок в соответствии с законодательством РФ – ФЗ от 29.06.2006 г. № 152 «О персональных данных» и Типовым договором между МО и МСО по выполнению требований соблюдения конфиденциальности, организационной и технической защиты персональных данных. При этом обратить особое внимание на недопустимость изъятия персональной медицинской документации (в том числе копии документов) без согласия физического лица и ее транспортировку за пределы ЛПУ, ответственного за хранение документов и соблюдение врачебной тайны, за исключением случаев, определенных законодательством РФ. 2. Принять за правило, что лицо, осуществляющее по направлению МСО экспертизу качества оказания медицинской помощи застрахованному, обязано лично представить руководителю ЛПУ/ исполняющему его обязанности документ, подтверждающий допуск к данному виду профессиональной медицинской деятельности. 3. Нарушение порядка проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи должно служить поводом для отказа подписи актов проверок и требования проведения повторной экспертизы. 4. Шире использовать процедуру оспаривания в ТФОМС результатов экспертизы, повлекшей штрафные санкции, с привлечением профессионального медицинского сообщества для участия в независимой экспертной оценке результатов оказания медицинской помощи и размеров соответствующих штрафных санкций. 5. В рамках действующего законодательства для решения отдельных спорных вопросов, связанных с отказом в оплате медицинской помощи, применять процедуру судебного разбирательства. На основании вышеизложенного предлагаем внести ряд изменений в Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и предлагаем дополнить и изменить действующий Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, изложенный в Приложении 11 указанного приказа, следующими пунктами. 1. Ввести в разделы финансовых санкций Приложения 11 графу «Примечание», в которой дается разъяснение применимости финансовых санкций по отдельным кодам дефектов/нарушений. Подобное Примечание (разъяснение, уточнение) необходимо при использовании терминов и формулировок, допускающих недостаточно определенное толкование, наличие условий оказания медицинской помощи, не зависящих от медицинской организации, уровень компетенции решения спорных вопросов при проведении экспертизы качества медицинской помощи и др. В «Примечании» следует выделить отдельные коды дефектов/нарушений, влекущие за собой не только финансовые, но и более серьезные юридические последствия, согласно законодательству РФ. При экспертизе таких случаев кодировку соответствующих дефектов/нарушений следует использовать только после отдельного комиссионного рассмотрения с участием представителей уполномоченного органа исполнительной власти и профессионального медицинского сообщества. Содержание графы «Примечание» по соответствующим кодам дефектов/нарушений может быть разработано и утверждено на региональном уровне с учетом местных условий оказания медицинской помощи и утвержденной Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению региона. 2. В случаях рассмотрения экспертного случая в суде, надзорных органах, уполномоченных органах исполнительной власти решение экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС выносится только на основании решения суда, надзорных органов, а также уполномоченных органов исполнительной власти. Ниже приводятся предложения и поправки в действующий Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц Код дефекта 1.1. «Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе»: коды дефектов 1.1.1.; 1.1.2.; 1.1.3. Дополнение в Примечание: «Основанием применения штрафных санкций является подтверждение обращения застрахованного лица в установленном порядке.» Код дефекта 1.2. «Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе»: код дефекта 1.2.2. Дополнение в Примечание: «Устанавливается комиссией с целью исключения субъективности заключения эксперта.» Раздел 3. «Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи». Код дефекта 3.2. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с Порядками, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, в том числе»: Код дефекта 3.2.1. Дополнение в Примечание: «Используется при проведении экспертизы с привлечением документов, подтверждающих последствия оказания медицинской помощи». Код дефекта 3.2.2. Дополнение в Примечание: «Используется после обсуждения экспертного случая и заключения эксперта совместно с лечащим врачом и (или) полномочным представителем медицинской организации, согласно приказа МЗ РФ от 01.12.2010 г. № 230.» Код дефекта 3.2.3,; 3.2.4.; 3.2.5.; Дополнение. В измененной редакции: «Доказанные в установленном порядке при комиссионном расследовании и приведших…». Следует установить только комиссионный порядок экспертизы в случае смерти и причинения вреда здоровью застрахованного лица. По случаю смерти каждого застрахованного лица, умершего в МО, существует порядок служебного ведомственного комиссионного расследования, поэтому один (!) эксперт МСО в таких случаях не может быть наделен правом выносить единоличное экспертное заключение, которое имеет тяжелые юридические, правовые, в том числе и судебные последствия. Код дефекта 3.3. «Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий, в том числе»: Код дефекта 3.3.2. Дополнение. В измененной редакции: «Доказанные в установленном порядке при комиссионном расследовании и приведших…». Доказательства по данному коду нарушений не могут быть приняты без комиссионного обсуждения. Код дефекта 3.4. «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)» Дополнение. В измененной редакции: «Доказанное в установленном порядке при комиссионном расследовании …». Код дефекта 3.5. «Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью…». Исключить. Обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью должно быть оплачено без исключений. Код дефекта 3.6. «Нарушение по вине медицинской организации преемственности лечения (в том числе несвоевременный перевод в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния застрахованного лица». Дополнение. В измененной редакции: «Доказанное в установленном порядке при комиссионном расследовании …». Коды дефектов 3.7.; 3.8.; 3.10; 3.11.; 3.12.; Дополнение. В измененной редакции: «Доказанное в установленном порядке при комиссионном расследовании …». Коды дефектов 3.13.; 3.14. Исключаются из экспертизы качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Дополнение. Патологоанатомическое исследование трупа застрахованного при жизни лица не имеет самостоятельного страхового смысла, как отдельный элемент медицинского страхования, и медицинская организация, в отличие от медицинских страховых организаций, не может брать на себя никакие медицинские страховые обязательства после смерти застрахованного лица, Результаты патологоанатомического вскрытия должны учитываться при экспертизе качества медицинской помощи в случае смерти застрахованного лица только по кодам дефектов, указанных выше. Дополнение. Финансовые санкции по коду 3.14. – «наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи» фактически дублируют финансовые санкции по другим кодам дефектов в случае смерти застрахованного лица. Раздел 4. Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации Код дефекта 4.1. «Непредставление первичной медицинской документации…без объективных причин». Дополнение. Формулировка дефекта требует уточнений и разъяснений в виде Примечаний к данному коду. Среди них – что относится к уважительным причинам. Код дефекта 4.2. «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи». Исключается, поскольку формулировка кода допускает в значительной степени субъективную оценку («на вкус эксперта») и может быть устранена в ходе очной экспертизы путем прямых разъяснений лечащего врача и уполномоченного представителя медицинской организации. Код дефекта 4.3. «Отсутствие в первичной медицинской документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица…». Дополнение. В Примечании к коду дефекта должны быть отмечены допустимые и вынужденные случаи отсутствия информированного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство. При этом обязательно учитываются результаты беседы эксперта (экспертной комиссии) с лечащим врачом и уполномоченным представителем медицинской организации (и, в необходимых случаях, с пациентом). Код дефекта 4.4. «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации…». Дополнение. Формулировка дефекта требует уточнений и разъяснений в виде Примечаний к данному коду. В Примечании должно быть дано разъяснение термина «искажение сведений» с указанием сведений, имеющих отношение к оценке биометрических данных и качеству оказания медицинской помощи застрахованному лицу. В большинстве случаев конкретное «искажение сведений», отмеченное в экспертном заключении МСО, не может быть сформулировано однозначно в терминах, принятых в медицине и юриспруденции. Код дефекта 4.5. Должен быть исключен. Это чисто бюрократическая оценка дефекта оформления медицинской документации. В условиях дефицита медицинских кадров, особенно в сельской местности, она просто неуместна. Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявление на оплату счетов и реестров счетов. Коды дефектов 5.3.2.; 5.4.1.; 5.4.2.; 5.5.1.; 5.5.2. Дополнение. В измененной редакции: «…за исключением случаев экстренной и неотложной медицинской помощи» Закон (Уголовный кодекс РФ и ФЗ № 323) обязывает МО оказывать медицинскую помощь в экстренных и неотложных случаях, и эта медицинская помощь должна быть оплачена полностью, независимо от запланированных лимитов по объемам и финансам. Код дефекта 5.7.5. «Включение в реестр счетов медицинской помощи…». Дополнение. В измененной редакции: «… в рамках стандартов оказания медицинской помощи и Тарифного соглашения». Одновременно с вышеизложенным считаем нужным выразить мнение медицинского сообщества Курганской области по поводу предложений, представленных в письме МЗ РФ от 12.01.2017 г. № 11-8/53, где предлагается ФФОМС дополнить Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, изложенный в Приложении 8 (11) Приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. №230, следующими пунктами: По коду дефекта 4.6.3. (3.2.5.) «Не включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, связанных с летальным исходом…». По коду дефекта 4.6.4. « …не соответствие реестрам счетов сведений в первичной медицинской документации, об объеме, сроках оказания медицинской помощи, о диагнозе основного заболевания, о исходе заболевания, сведений о лечащем враче». Указанные выше предложения за подписью Директора финансово-экономического Департамента МЗ РФ настолько нереальны, что мы считаем данное письмо фальшивой подделкой, с целью опорочить МЗ РФ. Председатель Ассоциации медицинских работников Курганской области Чернов В.Ф. Председатель Профсоюзов медицинских работников Курганской области Е.А.Екимова
Оставьте комментарий!

Комментарий будет опубликован после проверки

Имя и сайт используются только при регистрации

(обязательно)